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      內經臨床發揮 (病證理論的臨床運用)9.4.

       johnsonsoon 2022-12-24 發表于福建

      內經臨床發揮 (病證理論的臨床運用)9.4.

      二、傷寒的六經分證和“兩感于寒”

      《內經》從經脈感邪受病的角度研究傷寒病機,故以之作為劃分證候,認識其病變規律的綱領,后世亦在其基礎上形成了傷寒六經分證的辨證論治體系。(一)傷寒六經分證

      《素問·熱論》根據傷寒的發展變化規律,以六經分證劃分其證候,說明其病機和病情變化:

      傷寒一日,巨陽受之,故頭項痛,腰脊強。二日,陽明受之,陽明主肉,其脈俠鼻絡于目,故身熱目疼而鼻干,不得臥也。三日,少陽受之,少陽主骨,其脈循脅絡于耳,故胸脅痛而耳聾?!娜?,太陰受之,太陰脈布胃中絡于嗌,故腹滿而嗌干。五日,少陰受之,少陰脈貫腎絡于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。六日,厥陰受之,厥陰脈循陰器而絡于肝,故煩滿而囊縮。

      上述經文從經脈受病的角度,把傷寒病程中可能出現的病候劃分為太陽病、陽明病等六個證候類型,并以其出現的先后說明病情發展變化規律,后世稱為"六經分證"。其中"少陽主骨”一句,一些版本作“少陽主膽”,但據《靈樞經脈》篇足少陽經“是主骨所生病者”之說,當以“少陽主骨”為是,如此亦與前文“陽明主肉”相應。而由此以及各經病候中有關經脈循行和生理的論述亦可看出,其劃分證候的依據主要是經脈的受邪及病變情況,蓋因其認為外感熱病是由于體表受邪,然后循經脈逐漸內傳而及于臟腑故也。

      本篇有關傷寒六經分證的內容,奠定了后世傷寒病的辨證論治基礎,為《傷寒論》所直接引用,但兩者比較,尚有如下差異:①本篇六經病皆為實證、熱證,而《傷寒論》六經病則寒熱虛實皆論及。②本篇所言病機病候皆以經脈為主,《傷寒論》則除經脈外,尚論及其所絡屬臟腑的病機。③本篇以足三陰三陽經病機、病候為主,《傷寒論》雖亦以足經為主,但尚論及手經,且三陽病多實熱,三陰病多虛寒。這說明張仲景是在繼承本篇六經辨證理論的基礎上,對外感熱病辨證論治的進一步深化和發揮,體現了學術上“前修未密,后出轉精”的傳承發展關系。

      《名醫類案卷一傷寒》:“壺仙翁治歙人吳銑,六月病傷寒,七日不解,他醫投以補劑,熱益甚,不出一夜死矣。銑之親戚交游乃以問翁,翁曰:晚矣,將奈何?試人探其舌,雖黑不硬,兩頰雖腫而咽尚通,則可療也。乃人探之,如翁所言,亟往見翁,……翁曰:人之傷于寒也,四日太陰受之,太陰脈布胃中,絡于嗌,故腹滿而嗌干。五日少陰受之,少陰脈絡于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。今舌黑不硬,頰腫而嗌尚通,則是經未絕而可活也。于是診其脈且應(脈息尚存),則為之火劑逐熱,一飲汗盡,再飲熱去,三飲病已,眾皆以為神?!?/span>

      按  本例即乘《熱論》六經病辨證而立法,據脈證而知邪雖已在太陰、少陰之里,但經氣未絕,故尚為可治之證。由于病屬熱甚故用“火劑”清熱瀉火,亦秉“已滿三日,可泄而已”原則而立法?!盎饎敝?,首見《史記·扁鵲倉公列傳》,《素問·湯液醪醴論》所言“必劑”,亦為“火劑”之訛。要之,乃指清熱瀉火之劑,如白虎湯、黃連解毒湯之類。

      (二)“兩感于寒”

      “兩感于寒”指傷寒病過程中表里兩經同時受邪致?。?/span>

      兩感于寒者,病一日則巨陽與少陰俱病,則頭痛口干而煩滿;二日則陽明與太陰俱病,則腹滿身熱,不欲食,譫言;三日則少陽與厥陰俱病,則耳聾囊縮而厥,水漿不入,不知人,六日死。(《素問·熱論》)

      可見“兩感于寒”是外感熱病不同于上述逐經傳變的另外一種病變模式,其特點是表里兩經同時受邪。之所以出現兩感于寒的病變,是因為邪氣盛甚,或者正氣極虛而無力抗邪,故一發病邪氣即迅速內傳入里而表里俱病。正氣無力抗邪,邪氣迅即內傳人里,提示病情危重,故經云"其兩感干寒者,必不免于死"。所以不免于死,是因為病情發展急劇,短期之內即已經“五臟已傷,六腑不通,榮衛不行”。

      然兩感病雖三日已經傳遍三陰三陽、五臟六腑,但仍謂其于發病后“六日死”,其原因則在于“陽明者,十二經之長也,其血氣盛,故不知人三日,其氣乃盡,故死矣”。即是說,兩感?。ㄆ鋵嵰喟ㄋ袀。┑乃琅c不死、何時乃死,關鍵在于胃氣絕與未絕。這種以胃氣存亡決定死生的理論對后世甚有啟發和指導意義,后世認為張仲景論治傷寒重視顧護胃氣、溫病學派論治溫病重視顧護胃中津液的學術理念,都是秉承《內經》這一理論。

      《續名醫類案卷一傷寒》:“金鑒春月病溫,誤治二旬,釀成極重死癥。壯熱不退,譫語無倫,皮膚黏澀,胸膛板結,舌卷唇焦,身蜷足冷,二便略通,半渴不渴,面上一團黑滯。喻視之曰:此癥與兩感傷寒無異,但兩感證日傳二經,三日傳經已盡則死,不死者三日又傳,一周定死矣。此春溫癥不傳經,故雖邪氣留連不退,亦必多延幾日,待元氣竭絕乃死。觀其陰癥陽癥,混合一區,與兩感證病情符合,當即以仲景表里二方為治。于是以麻黃附子細辛湯,兩解其在表陰陽之邪,果透汗而熱退。再以附子瀉心湯,兩解其在里陰陽之邪,即胸中柔活,人事明了,諸癥俱退,以后竟不須藥而愈?!?/span>

      按  本例喻嘉言認為其病機同兩感于寒,但因春月發病且病程已過二旬,故謂其為春溫變證。魏之琇則認為傷寒兩感亦有不傳經者,未可以時日拘定。要之,本例表里兩經俱病,證屬兩感,且寒熱夾雜,故喻氏先以麻黃附子細辛湯解表救里,后以附子瀉心湯固表清里,表里同治,先后有序,故奏顯效。

      《古今醫案按卷一傷寒》:“《朱丹溪》又治一老人,饑寒作勞,患頭痛,惡寒發熱,骨節痛,無汗,妄語時作時止。自服參蘇飲取汗,汗大出而熱不退。至第四日,診其脈洪數而左甚。朱曰:此內傷證,因饑而胃虛,加以勞作,陽明雖受寒氣,不可攻擊,當大補其虛,俟胃氣充實,必自汗而解。遂以參、芪、歸、術、陳皮、甘草,加附子二片,一晝夜盡五帖。至三日,口稍干,言有次序。諸證雖解,熱尚未退,乃去附子,加芍藥。又兩日,漸思食,頗清爽,間與肉羹。又三日,汗自出,熱退,脈雖不散,洪數尚存。朱謂此洪脈當作大論。年高而誤汗,以后必有虛證見,又與前藥。至次日,自言病以來,不更衣十三日矣,今谷道虛坐努責,進痛如痢不堪,自欲用大黃等物。朱曰:大便非實閉,乃氣因誤汗而虛,不得充腹,無力可努。仍用前藥,間以肉汁及蓯蓉粥與之。翌日,煎椒蔥湯浸下體,方大便。診其脈,仍未斂,此氣血仍未復,又與前藥。兩日,小便不通,但仰臥則點滴而出。朱曰:補藥未至,與前方,倍加參芪,兩日,小便方利。又服補藥半月而安?!?/span>

      按  本例老年因饑寒勞作而感邪得病,且經發汗而熱不退,故脈雖洪數,但丹溪認為當作大脈論,為胃氣受傷而氣血虛衰,非實熱證,故以實胃氣、補氣血為治,熱退后雖大小便不通,仍堅守不移而獲效。說明顧護胃氣在治療外感熱病中的重要意義。

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