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      內經臨床發揮 (病證理論的臨床運用)9.5.

       johnsonsoon 2022-12-24 發表于福建

      三、熱病的治療大法及其食復、遺病

      (一)熱病的治療大法

      關于熱病的治療,《素問·熱論》從針刺治療的角度提出了汗(解表)、泄(清泄里熱)兩大法則:

      帝曰:治之奈何?岐伯曰:治之各通其藏脈,病日衰已矣。其未滿三日者,可汗而已;其滿三日者,可泄而已。

      由于熱病所出現的六經病變都是因為經脈及所連屬的臟腑受邪,邪氣遏阻臟腑經絡氣機而致,因此治療的基本原則是“各通其臟脈”——通調病變所及臟腑經脈的氣機。若不“通其臟脈”,則病情發展,"三陰三陽,五臟六腑皆受病,榮衛不行,五臟不通,則死矣。"如何"通其臟脈"?篇中提出了汗、泄二法:其未滿三日者,邪氣尚在三陽之表,故可用汗法發汗解表,使外邪從表而解:若已滿三日,則邪氣已經化熱深入三陰之里,則需用清泄里熱的方法使邪熱自里而除。這里所言"未滿三日"和"已滿三日",是根據傷寒日傳一經的大致傳變規律而言,實質是指病邪在三陽之表還是在三陰之里,具體當以證候表現為準,而未可拘定于日數。"可泄而已"則指清里泄熱,在當時主要指針刺泄熱治法,后世則包括下法、清熱瀉火等治法,不要單純理解為下法。

      《素問·熱論》所言治熱病僅舉汗、泄兩法,說明當時經常采用者主要是針刺等非藥物療法,故治法比較簡單,但亦說明汗、泄(清泄)兩法是治療外感熱病的重要方法,因此其原則同樣適用于藥物療法。張仲景更從辨證論治角度出發,發展為一百一十三法(八法),更為完善而具有辨證論治的針對性,但統觀《傷寒論》全書,汗、下、清熱三法,仍是治傷寒實證、熱證的基本方法?!峨y經·五十八難》進一步發揮《素問·熱論》這一治療法則:“(傷寒)陽虛陰盛,汗出而愈,下之而死;陽盛陰虛,汗出而死,下之而愈?!彼浴瓣柼撽幨ⅰ?,系指陽經氣虛而陰寒邪氣盛,“邪之所湊,其氣必虛",陰寒邪氣乘陽經之虛而侵犯之,邪氣盛于三陽之表,故"可汗而已";若用下法,不僅不能去除在表之邪,反傷里氣,邪氣將乘里虛而進一步內侵,故“下之而死”。同樣,“陽盛陰虛"則指外感邪氣已經化熱(陽盛),并乘里氣(陰)虛而入里結實,故需用下法去除在里的邪熱;若誤用汗法,則不僅不能解除在里結實之邪熱,反耗氣分津,而令里熱更加盛實,故曰“汗之而死"。正確理解其"陰陽"之所指,則知所論治療法則與《熱論》相同。

      《三國志魏志》:“府吏兒(倪)尋、李延共止(來到華佗處),俱頭痛身熱,所苦正同。佗曰:尋當下之,延當發汗?;螂y(問難)其異,佗曰:尋外實,延內實,故治之宜殊。即各以藥,明旦并起?!?/span>

      按  本案論述簡略,僅言“尋外實”而可下,“延內實”故可汗,引起后世的不同理解和爭議。不少人認為“外”、“內”兩字錯置,當是“尋內實”(里實證)方可下,“延外實”(表實證)方可汗。其實,“外實”、“內實”并非指病位之內外和病候之虛實,而是指患者體質的內外虛實:倪尋和李延雖然因感邪而同樣出現發熱頭痛病候,但倪尋表氣不虛(外實),故邪不在表而在里,當用下法祛其在里之邪;李延里氣尚實(內實),故邪不能入里而尚在表,故可用汗法祛其在表之邪。

      (二)熱病的“食復”和“遺熱”

      《素問·熱論》尚論述了熱病后期比較容易出現的“遺熱”和“食復”病證,說明其飲食護理和調治要領:

      帝曰:熱病已愈,時有所遺者,何也?岐伯曰:諸遺者,熱甚而強食之,故有所遺也。若此者,皆病已衰而熱有所藏,因其谷氣相薄,兩熱相合,故有所遺也。帝曰:善。治遺奈何?岐伯曰:視其虛實,調其逆從,可使必已矣。帝曰:病熱當何禁之?岐伯曰:病熱少愈,食肉則復,多食則遺,此其禁也。

      所論“遺熱”,指熱病后期熱勢已退,但余熱稽留不清。導致遺熱不清的原因是“熱甚而強食之"——熱病在邪熱熾盛期間,進食過多或不當。由于熱病期間胃氣受邪氣所影響而受納、運化功能低下,勉強進食則水谷精微難以正常消化吸收,積留于腸胃之中而與邪氣相搏結,水谷醞釀所化之熱與未清之余熱相合而遺熱不清,羈留不去。

      食復:指熱病后期熱勢已退,但因飲食失宜而復又發熱。引致復熱的原因是“熱病少愈(熱勢已衰但邪未盡去),食肉則復"。蓋因肉味甘肥助熱,進食之后,助長本已衰退之邪氣,邪氣復熾而重又發熱??梢娛硰团c遺熱都是因熱病期間飲食調護失宜所致,均發于熱病后期,但病情不同:食復是熱已退而重又發熱,熱勢較甚;遺熱則熱勢雖退但稽留不清,余熱纏綿但熱勢不甚。

      《素問·熱論》由熱病的食復和遺熱進而提出了飲食護理要點:“熱病少愈,食肉則復,多食則遺,此其禁也?!碧崾緹岵∑陂g,在邪熱尚未退清,胃氣尚未恢復之際,不可進食過多,同時注意忌口,飲食必須清淡滋味,禁忌膏粱厚味。

      關于遺熱、食復的治療,該篇亦提出了"視其虛實,調其逆從"的法則,認為必須根據病后正氣虛弱,而邪氣又存留不去的虛實夾雜病情,采取通下食滯、清熱祛邪,又兼顧扶助正氣的原則妥善處理。

      本篇所論的熱病食復、遺熱問題,是長期臨床實踐過程中經驗教訓的客觀總結,對熱病的治療和調護有切實指導意義,因而為歷代醫家所重視和強調?!肚Ы鹨健ぞ硎畟隆分^:“凡熱病新差及大病之后,食豬肉及羊血、肥魚、油膩等,必當大下利,醫所不能治也,必至于死。若食餅餌、染米、飴哺、膾炙、棗栗諸果物、脯俺及堅實難消之物,胃氣尚虛弱,不能消化,必更發熱?!⌒虏詈?,但得食糜粥,寧少食令饑,慎勿飽,不得他有所食?!薄稖夭l辨·原病篇》亦謂:“大抵邪之著人也,每借有質以為依附,熱時斷不可食,熱退必須少食,如兵家堅壁清野之計,必俟邪熱盡退,而后可大食也?!倍鴱埦霸赖摹额惤洝な寰砑膊☆悺穭t謂:“凡病后脾胃氣虛,未能消化飲食,故于肉食之類皆當從緩,若犯食復,為害非淺。其有挾虛內餒者,又不可過于禁制,所以貴得宜也?!备鼮榍‘?、公允。至于食復和遺熱的治療,《傷寒論·辨陰陽易差后勞復病脈癥并治》指出:“大病瘥后,勞復者,枳實梔子豉湯主之?!粲兴奘痴?,加大黃如搏棋子五六枚,服之愈?!薄皞院?,更發熱,小柴胡湯主之;脈浮者,以汗解之;脈沉實者,以下解之?!薄夺t宗必讀·傷寒·食復》亦認為:“新瘥胃虛,食稍多則復,羊肉及酒尤忌。腹滿脈實,煩熱便秘,大柴胡湯,輕者二陳湯加山楂、麥芽、砂仁、神曲。消導后,熱不退,補中益氣湯?!币嗑耙暺涮搶?,調其逆從”而立法,可資參考。

      《名醫類案卷一傷寒》:“虞恒德治一人,三月間得傷寒證,惡寒發熱,小便淋澀,大便不行。初病時莖中出小精血片,如棗核大,由是眾醫皆謂房事所致,遂作虛證治而用補中益氣等藥,七八日后熱愈甚,大渴引飲,胃中滿悶,語言錯亂。召虞診視,六脈俱數甚,右三部長而沉滑,左手略平,亦沉實而長。虞曰:此大實大滿,證屬陽明經,宜大承氣湯。眾皆驚愕。虞強作大劑,連進二服,大瀉后熱退氣和而愈。十日后,因食鴨肉太多,致復熱,來問虞,教用鴨肉燒灰存性,生韭汁調下六七錢,下黑糞一碗許而安?!?/span>

      按  本例陽明實熱證經大承氣湯瀉下后,熱退氣和,病已初愈,因食鴨肉太多而復熱,虞氏用鴨肉燒灰存性和韭汁調服,意在通下食滯,其不用硝黃苦寒竣下者,蓋已經過大承氣湯大下之后,恐其里氣已虛也,是亦遵“視其虛實,調其逆從”之法度也。

      《續名醫類案卷一傷寒》:“蜀孝廉阮太和,病寓吳山下,召診。披衣強坐,對語甚莊,神氣則內索也。身熱進退,舌苔黃而厚。蓋自吳門受寒,以肉羹為補,而時吸之,遂纏綿匝月。盧用疏散輕劑,熱退。又復強啖,再熱不能起坐。越五日診之,譫妄不識人已三日,形骨立,汗雨下,而內熱特甚,胸脅之熱,捫之烙手,第脈尚有神,乃用人參八錢,加四逆散中,一劑而譫妄定,三劑而熱邪清矣?!?/span>

      按  本例先因熱病食肉汁過多而遺熱不清,由于病已經月,體質已虛,故用疏邪輕劑,服后得愈。但熱退后復又強啖肉食,遂致食復而內熱特甚,且熱雖甚而氣陰已經大傷,故用四逆散加人參,以柴胡疏邪,枳實消導積滯,而以人參、芍藥、甘草益氣和營斂陰,扶正祛邪同治,同樣是對“視其虛實,調其逆從”法則的靈活運用。

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